스누젤렌 그룹치료 참가신청서

이 름		생년월일				성별	남 / 여
연락처		주소
장애등록	▢장애등록 장애 (심한 / 심하지 않은) ▢미등록 ( )			보조기	▢사용 (내용: ) ▢미사용
소속 (교육기관)				본 복지관 이용프로그램
프로그램 참여이유
희망방향 (욕구)

1. 기본사항

2. 발달사항  ※ 괄호 안의 내용은 정상발달 시기입니다.

1) 언어발달  (※ 현재 언어발달 수준을 상세히 작성해주세.)

표현언어	(가정에서 자주 사용하는 단어 또는 문장을 적어 주세요.)
수용언어	(가정에서 부모의 말과 지시어를 이해하는 정도 - 구체적인 상황을 적어주세요.)
감정표현	(기쁜 것, 싫은 것, 고통스러움을 어떻게 표현하나요?)
욕구표시	▢안함 ▢몸짓 ▢옹알이 ▢몸짓+말 ▢말
기타언어문제	▢조음문제 ▢구강기관문제 ▢말더듬 ▢음성이상 ▢기타( )

2) 인지발달    (※ 해당사항이 있는 아동만 기술해주세요.)

수 개 념
읽 기
쓰 기
그 리 기
문장 이해

3) 사회성발달

또래관계
집단활동
상동행동
기타